ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
02.11.2015 № 2140/5

Форма 12                                                                                РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її рішенням або за судовим рішенням, що не пов’язано з банкрутством
 (заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами)

Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

	

Підстави для проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця 
(необхідне відмітити)

	
Рішення фізичної особи – підприємця	

	
Судове рішення щодо припинення фізичної особи – підприємця, що не пов’язане з банкрутством фізичної особи – 	

підприємця	

	
Спосіб повідомлення про результати розгляду державним реєстратором поданих документів (потрібне відмітити)	

смс-повідомлення                                                                                  Телефон	
+	
3	
8	

	

	

	

	
електронна пошта   Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

	 фізична особа - підприємець		 уповноважена особа (за довіреністю)	

_______________________________________________________________     ________________________________                     __________________
(прізвище, ініціали)                                                                                         (підпис)                                                              (дата)